Anmeldung

Jeder Patient kennt das:
Der erste Besuch beim neuen Zahnarzt, alles ist so fremd, alles ist so neu. Viele Eindrücke die auf einen einwirken und dann diesen Fragebogen ausfüllen, dabei hat man doch ein ganz akutes Problem das beseitigt werden soll "Zahnschmerzen"!

Hier haben Sie die Möglichkeit all die für uns so wichtigen Informationen in Ruhe zu Hause zu überdenken und in dem angefügten Fragebogen an uns weiterzuleiten. Nichts ist uns wichtiger als Ihr Wohlbefinden und Ihre Gesundheit!

Wir weisen daraufhin, dass die von Ihnen gemachten Angaben freiwillig sind, per E-Mail an uns weitergeleitet werden und ein Abfangen der Informationen durch Dritte nicht vollständig ausgeschlossen werden kann!
Sofern Ihnen dieser Weg zu unsicher erscheint, setzen Sie sich bitte telefonisch mit uns in Verbindung. Sie können den Bogen auch ausgedruckt und ausgefüllt mit in die Praxis bringen.

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Patientendaten
Vorname* *
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Pflichtfeld
Geburtsdatum* *
Pflichtfeld
Geburtsort* *
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Name der Krankenkasse* *
Pflichtfeld
Telefon* *
Pflichtfeld
Fax
Mobil
E-Mail* *
Pflichtfeld
Beruf
Versichertendaten (sofern sie von den Patientendaten abweichen)
Versicherter
Geburtsdatum
Anschrift
Weitere Angaben
Ich möchte an meinen nächsten Vorsorgetermin erinnert werden Hierbei handelt es sich um eine unverbindliche Serviceleistung!
Termine die ich nicht einhalten kann werde ich spätestens 24 Stunden vorher absagen, da ansonsten die durch mein Fernbleiben enstandenen Kosten in Rechnung gestellt werden können.
Ihr persönlicher Gesundheitscheck
1/ Wer ist Ihr Hausarzt?
Wann erfolgte die letzte zahnärztliche Untersuchung?
2/ Wann wurden Ihre Zähne zuletzt geröngt?
3/ Wer ist der vorbehandelnde Zahnarzt?
Leiden Sie an einer der folgenden Erkrankung?
28/ Sind Sie Endothesenträger? (z.B. künstliches Hüftgelenk) Wenn ja, was für eine?
17/ Haben Sie eine sonstige schwere Erkrankung?
19+20/ Leiden Sie an Allergien? Wenn ja, welche?
21/ Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein?
22+23/ Reagieren Sie auf bestimmte Medikamente empfindlich? Wenn ja, welche?
Rauchen Sie?
25/ Wenn ja wieviele Zigaretten täglich?
Für unsere weiblichen Patienten: Sind Sie schwanger?
27/ Wenn ja, in welchem Monat?
Grund Ihres Besuches?
37/ Sonstiges
Sie sind uns wichtig! Was sollen wir bei Ihrer Behandlung besonders berücksichtigen?
42/ Was haben Sie bisher bei Ihrem Zahnarztbesuch am meissten vermisst?
43/ Durch wen wurden wir Ihnen empfohlen?
Beratungswunsch
53/ Sonstiges




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